氏名（漢字）*
フルネームでご入力ください

氏名（カナ）*

生年月日*
西暦（例2021年01月01日）

性別*
—以下から選択してください—女性男性

住所*
例）東京都千代田区千代田１番１号

電話番号*

メールアドレス*

ご希望の体験日時*
グループレッスン希望個人レッスン希望（体験の際も個人レッスン費用は30分3,000円となります。あらかじめご了承ください。）

バレエ歴*
—以下から選択してください—未経験経験あり

平井松本バレエスクールをどこで知りましたか
知人友人からの紹介SNSWeb検索アメーバブログその他

体験レッスン当日に顔写真付き公的身分証明書（免許証、マイナンバーカード等）のご提示が必要となります」（お忘れの場合ご受講をお断りしております。）*
同意する